Erfolgreich abrechnen mit Krankenkassen, Kunden und Patienten

Wenn Ihre Patienten eine ärztliche Verordnung (VO) beendet haben, ist es an der Zeit diese mit der gesetzlichen Krankenkasse, der Unfallversicherung oder mit dem Patienten selber (privat) abzurechnen.

Abrechnen mit der gesetzlichen Krankenkasse

Der größte Teil der Rezeptabrechnungen läuft über die gesetzlichen Krankenkassen. Die Abrechnung basiert auf § 302 SGB V und den Rahmenverträgen mit den jeweiligen Krankenkassen. In Deutschland gibt es 6 verschiedene Kassengruppen:

AOK, BKK, IKK, LKK, Primärkassen, Ersatzkassen (Verband der Ersatzkassen: vdek)

Jede gesetzliche Krankenkasse gehört zu einer dieser Gruppen. In den Rahmenverträgen der Krankenkassen (Vertrag zwischen Therapeut und Krankenkasse) werden z.B. dargestellt, wie und wann Versicherte der Kasse behandelt werden.

Zu den Rahmenverträgen kommen als Anhänge ein Leistungsverzeichnis (welche Therapien werden vergütet, Dauer der Therapie) und eine Vergütungsliste (Preise für Therapiemaßnahmen).

Wenn Sie eine kassenzugelassene Praxis eröffnen, müssen Sie die einzelnen Rahmenverträge bei der Zulassung unterschreiben. Dann rechnen Sie 1x/ Monat mit den einzelnen Krankenkassen direkt ab.

Die Verordnungen der Ärzte erfolgen bei den gesetzlichen Krankenkassen aufgrund des Heilmittel-Kataloges (HMK) und der entsprechenden Heilmittel-Richtlinien (HMR).  Im HMK ist für jede Diagnose die entsprechenden Therapien aufgelistet.

Besonders wichtig ist hierbei das Formular, auf welchem die Verordnung gedruckt wird. Damit die Krankenkassen die Kosten für das Rezept erstatten, muss das Verordnungsformular korrekt ausgeführt sein, hierfür gelten besondere Regelungen.

Weitere wichtige Informationen zur Rezeptabrechnung bei den GKV

  • Die Versichertenkarte des Patienten darf bis zum Ende der Behandlungsserie nicht abgelaufen sein
  • Eine Absetzung wegen einem fehlendem ICD10- Code im Feld ist nicht zulässig
  • Der Therapiebeginn soll innerhalb von 14 Tagen nach Ausstellungsdatum erfolgen, ist dies nicht möglich, muss dies nach Absprache mit Arzt auf der Rückseite der Verordnung notiert werden (Unten links mit Datum und Handzeichen) - Regelungen im jeweils gültigen Rahmenvertrag beachten
  • Bei der Erst- VO müssen alle Felder ausgefüllt sein, bei der Folge- VO muss dies nicht mehr passieren
  • VO a.d.R.: Bis zum Eingang der Genehmigung dürfen Sie den Patienten behandeln; wenn die Krankenkasse innerhalb von vier Wochen nicht absagt, gilt die VO als genehmigt Krankenkassen müssen eine Absage begründen!
  • Falls Sie Probleme bei der Absetzung mit den Krankenkassen haben, kann www.absetzung.de hilfreich sein

Unter www.g-ba.de/ können Sie...

  • die Heilmittel-Richtlinien (HeilM-RL)
  • den Heilmittel-Katalog (HMK)
  • die Genehmigung des GBA über langfristige Heilmittelbehandlungen § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie einsehen

Abrechnen mit der Unfallversicherung

Rezepte von Unfallversicherungsträgern (meistens Berufsgenossenschaften) sehen etwas anders aus als die Rezepte der GKV, sie sind auf einem weißen DIN A 4 Formular gedruckt und nur so gültig. Um Patienten von Unfallversicherungsträgern behandeln zu können, brauchen Sie eine Berufsgenossenschaft(BG-)zulassung. BG- Patienten dürfen in einer Praxis nur von Therapeuten mit dieser Zulassung behandelt werden.

Unter www.dguv.de finden Sie den Vertrag zwischen den Berufsgenossenschaften und den Physiotherapieverbänden, unter Abs. 2 sind die Voraussetzungen zu lesen.

Zusätzliche Informationen rund um das Thema Abrechnung mit den BG

  • Die Rezepte der BG unterliegen nicht der Heilmittel-Richtlinie/ dem Heilmittel-Katalog.
  • Es gibt keine Regelbehandlungszeit wie bei den GKV (in der Leistungsbeschreibung der jeweiligen GKV nachzulesen), sondern Zeitintervalle: Ein Zeitintervall beträgt zehn Minuten. Auf dem Rezept ist dann für jede Position eine Regelanzahl von    Intervallen vorgegeben, z.B. zwei Zeitintervalle für Krankengymnastik - Somit müssen Sie 20 Minuten Behandlungszeit aufbringen.
  • Außerdem müssen BG-Patienten keine Zuzahlung leisten.
  • Ihre Praxis rechnet dann direkt mit der jeweiligen BG ab.
  • Der das Rezept ausstellende Arzt muss ebenfalls eine BG- Zulassung besitzen, meistens sind es Ärzte für besondere Heilbehandlungen (H-Ärzte), Durchgangsärzte (D-Ärzte) und Handchirurgen.
  • Eine BG-VO muss innerhalb einer Woche nach Ausstellung begonnen werden. Mit Annahme dieser Verordnung erkennen Sie diese Frist an. Stellt sich der Patient erst nach Ablauf der Frist bei Ihnen vor, ist unverzüglich der verordnende Arzt zu informieren. Der Patient wird dazu angehalten, sich beim Arzt vorzustellen. Evtl. können Sie auch dokumentieren, dass der Patient die Frist nicht eingehalten hat.

Abrechnen mit Privatpatienten

Bei privatversicherten Patienten ist die private Krankenkasse nicht mit in das Vertragsverhältnis involviert.

Der Behandlungsvertrag spielt sich zwischen der Praxis und dem Patienten ab. Die Rechnung der Praxis geht an den Patienten, dieser zahlt die Rechnung und bekommt (teilweise oder vollständig, abhängig von Versicherung/ Vertrag) das Geld  von der Privaten Krankenkasse erstattet.

Die HeilM-RL und der HMK haben hier wie bei den BG-Rezepten keine Gültigkeit. Es gibt außerdem kein einheitliches Rezeptformular.

 Zu beachten ist nun, dass es keine Tariflisten gibt, Sie als Praxisinhaber sind "frei" in der Preisgestaltung.

Sie müssen Ihre Preislisten glaubwürdig gegenüber den Privatpatienten vertreten, seien Sie sich deshalb über Ihre Leistungen und über die Qualität Ihrer Leistungen bewusst.

Es ist davon abzuraten, den Preis der gesetzlich Versicherten für die Privatversicherten zu übernehmen, da der Kassenpreis sozusagen ein "Rabattpreis" ist aufgrund der Menge der Patienten der GKV und damit unter dem Standardpreis für Ihre Behandlung liegt.

Hilfestellungen für die Privatpreisgestaltung

Es gibt verschiedene Preisverzeichnisse, die Sie für die Gestaltung Ihrer Preislisten als Hilfestellung nutzen können:

  • GebüTh: Eine Gebührenübersicht für Therapeuten
  • GebüH: Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker - gut anerkannt bei PKV, relativ günstig
  • Beihilfefähige Höchstsätze - nicht kostendeckend, der beihilfefähige Höchstsatz ist die Untergrenze als Nettopreis (zzgl. Zuzahlung)