Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Blankoverordnungen

Was das für Physiotherapiepraxen und Ergotherapiepraxen bedeutet

Aktuell führen Krankenkassen vermehrt Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch. Sie stellen Nachfragen, fordern Dokumentationen an, hinterfragen Behandlungen – und plötzlich stehen Entscheidungen zur Debatte, die Monate zurückliegen. Betroffen sind vor allem Blankoverordnungen, aber auch gewöhnliche Verordnungen und ihre Abrechnung werden unter die Lupe genommen.

Dabei geht es um die Dokumentation, die Nachvollziehbarkeit der erbrachten Leistungen und die Einhaltung vertraglicher Vorgaben. Das sorgt in vielen Praxen für Unsicherheit. Wir sehen uns die Hintergründe und das, was Du jetzt tun kannst, genauer an.

Warum finden Wirtschaftlichkeitsprüfungen statt?

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in § 12 SGB V verankert und verpflichtet dazu, Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen. Dabei bedeutet wirtschaftlich nicht billig, sondern nachvollziehbar sinnvoll im Verhältnis von Aufwand und Nutzen. Prüfungen entstehen meistens bei statistischen Auffälligkeiten, zum Beispiel durch:

hohe Frequenzen
Vergleichswerte zwischen Praxen
gezielte Stichproben

Ärztinnen und Ärzte sind an das Thema gewöhnt, Heilmittelpraxen nicht. Ausschlag gibt nun die Blankoverordnung, die in der Physio- und Ergotherapie mehr Versorgungsfreiheit, aber auch mehr -verantwortung bedeutet. Sie ist in der Physiotherapie für 114 spezifische Diagnosen im Schulterbereich und in der Ergotherapie für die Diagnosen SB1, PS3 und PS4 möglich. Die Blankoverordnung läuft inzwischen eine Weile, sodass den Krankenkassen jetzt belastbare Zahlen vorliegen. Und die sind ihnen zu hoch, also prüfen sie, ob unverhältnismäßige Mengenausweitungen vorliegen.

Aktuell stehen Praxen dabei vor dieser herausfordernden Situation:

viel Interpretationsspielraum, weil die Rechtsprechung nicht gefestigt ist
fehlende Klarheit, was „wirtschaftlich“ konkret bedeutet
Unsicherheit bei Dokumentation und Therapiebegründung
Angst vor Rückforderungen oder Absetzungen

Tipp 1: Was machst Du, wenn eine Prüfanfrage kommt?

Wenn eine Krankenkasse Unterlagen anfordert, entsteht schnell der Eindruck, alles sofort liefern zu müssen. Das ist jedoch nicht der Fall. Bewahre also die Ruhe und gehe strukturiert vor, um die Situation richtig einzuordnen. Sieh Dir die Anfrage genauer an, für sie gelten bestimmte Voraussetzungen:

Ein konkreter Prüfzweck muss genannt werden.
Die Anfrage muss formal korrekt erfolgen.
Medizinische Inhalte werden in der Regel über den Medizinischen Dienst geprüft.

Deine Praxis muss nur die Informationen herausgeben, die für die Prüfung tatsächlich erforderlich sind – nicht automatisch Deine komplette Dokumentation. Füge eine klare Stellungnahme hinzu, in der Du auf den Prüfzweck eingehst.

Tipp 2: Wie stellst Du Deine Praxis prüfsicher auf?

Mit bewusster Therapieplanung, fachlicher Begründung und guter Dokumentation bringst Du Deine Praxis auf die sichere Seite. Eine vollständige Dokumentation ist das A und O. Sie ist ein wesentlicher Bestandteil der geschuldeten Leistung gegenüber der GKV und gegenüber den Patientinnen und Patienten.

Eine professionelle Dokumentation …

macht Deine Behandlungen nachvollziehbar.
zeigt Entwicklungen und belegt Therapieerfolge.
erleichtert Übergaben und die Zusammenarbeit im Team.
unterstützt die weitere Behandlungsplanung.
verdeutlicht Deine Qualität.
hilft beim Therapiebericht.

Eine vollständige Dokumentation ist Dein bester Schutz bei Nachfragen oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen seitens der Kassen. Denn im Zweifel gilt: Was nicht dokumentiert ist, kann nicht berücksichtigt werden.

Tipp 3: So dokumentierst Du professionell

Beim Thema Dokumentation fühlen sich viele unsicher: Was muss in welchem Umfang dokumentiert werden und welche Angaben sind zwingend notwendig, um die gesetzlichen Anforderungen zu erfüllen? Wer noch nicht dokumentiert, sollte jetzt damit beginnen. Dabei hilft Dir ein kleines Regelwerk.

Typische Fehler:

keine oder unvollständige Dokumentation
uneinheitliches Vorgehen im Team, weil klare Vorgaben fehlen
fehlende Begründung für Frequenz / Dauer
keine Angabe des Therapieziels
fehlende Beschreibung der Therapieplanung
keine Erklärung, warum sich für die Therapieart entschieden wurde

Diese Angaben sind wichtig:

Klare therapeutische Zielsetzung: Warum wird behandelt?
Nachvollziehbare Begründung: Warum genau diese Frequenz / Dauer?
Dokumentierter Verlauf: Was hat sich verändert?
Wirtschaftliche Plausibilität: Verhältnis von Aufwand und Nutzen

Wir unterstützen Deine nächsten Schritte

Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden weiterhin Thema sein. Du musst Dich davor nicht fürchten. Du solltest darauf vorbereitet sein und Deine Praxis so aufstellen, dass Du gut schlafen kannst.

Und genau dabei unterstützen wir Dich mit Tipps, Tools und Know-how: